Las alergias se clasifican dentro de las reacciones de hipersensibilidad, concretamente de tipo I, y se definen como una respuesta exagerada de nuestro sistema inmunitario frente a un agente externo, llamado alérgeno, en individuos genéticamente predispuestos. Esta predisposición genética se llama atopía. La clasificación de las reacciones de hipersensibilidad es la propuesta por Gell y Coombs, que las clasifica en cuatro tipos: los tipos I, II y III son reacciones mediadas por anticuerpos, mientras que el tipo IV o hipersensibilidad retardada son reacciones mediadas por células.

¿Qué son los alérgenos?

Los alérgenos son proteínas o glicoproteínas de peso molecular entre 5000 y 70000 Da, capaces de inducir la formación de IgE específica tras del contacto repetido con personas genéticamente predispuestas. La capacidad de un alérgeno a inducir una respuesta localizada o sistémica se define como alergenicidad y depende de varios factores, entre los que destacan: la afinidad por la IgE (capacidad de inducir una respuesta a bajas concentraciones), la solubilidad, el tamaño, y la resistencia a la digestión enzimática.

Los alérgenos pueden pertenecer a una familia de alérgenos concreta, y ser, por tanto, específicos de especie o de familia. Cuando un paciente está sensibilizado a alérgenos específicos de especie o familia, hablamos de monosensibilización. Por otro lado, hablamos de polisensibilización cuando el paciente está sensibilizado frente alérgenos que pertenecen a diferentes familias, lo que llamamos marcadores de reactividad cruzada, ya que forman parte de grupos de proteínas con más de un 70% de identidad de secuencia y que se encuentran en distintas fuentes alergénicas o familias. La sensibilización a marcadores de reactividad cruzada es la responsable de manifestaciones clínicas, por ejemplo entre el látex y ciertas frutas, diversas frutas y pólenes, especies de mariscos y pescados, etc.

¿Cómo se produce la alergia mediada por IgE?

La hipersensibilidad tipo I o mediada por IgE es el principal mecanismo responsable de las alergias. Además de las alergias, los niveles de IgE también pueden elevarse en otras situaciones, siendo las más frecuentes las infecciones parasitarias. Las reacciones alérgicas mediadas por IgE transcurren en dos fases:

Primera fase o fase de sensibilización:

Se lleva a cabo tras el primer contacto con el alérgeno y es la fase en la que se generan los anticuerpos de tipo IgE específicos para el alérgeno. La exposición activa los linfocitos Th2, que estimulan los linfocitos B para que formen células plasmáticas secretoras de IgE. Estos anticuerpos se fijan en los receptores Fc específicos de alta afinidad (FcϵRI), expresados en la superficie de basófilos y mastocitos.

Segunda fase o fase efectora:

Se origina en respuesta a la segunda exposición al mismo alérgeno. El alérgeno se une a las IgE fijadas a los receptores de alta afinidad de la membrana de los mastocitos y basófilos causando su activación. La activación provoca la liberación del contenido de los gránulos citoplasmáticos que contienen mediadores proinflamatorios como la triptasa, la histamina, los leucotrienos, etc. La liberación de estos mediadores proinflamatorios genera un ambiente inflamatorio que provoca la migración de más células inflamatorias y de la secreción de citoquina. Esta inflamación es la responsable de las manifestaciones clínicas de las reacciones alérgicas. Las manifestaciones clínicas pueden ser leves en forma de rinitis, conjuntivitis, rinoconjuntivitis, rubor, prurito y/o urticaria, o bien pueden ser más graves afectando a varios órganos y provocando disnea, vasodilatación, hipotensión, diarrea, etc. La afectación sistémica de una reacción alérgica se llama anafilaxia y puede suponer un riesgo vital para el paciente.

¿Cuáles son las pruebas de laboratorio que se realizan en el diagnóstico de la alergia?

Las pruebas de laboratorio de rutina detectan la IgE total y las IgE específicas para los distintos alérgenos. Sin embargo, existen algunos alérgenos que no están disponibles para las pruebas de rutina convencionales y para su estudio se requiere la realización de estudios funcionales con la activación de los basófilos in vitro con el alérgeno que se quiera estudiar, o bien de estudios celulares in vitro por el diagnóstico de las reacciones de hipersensibilidad retardada o de tipo IV.

Cuantificación del la IgE específica

La detección de la IgE específica es crucial para establecer medidas preventivas e iniciar tratamientos de inmunoterapia. Existen diferentes técnicas que se aplican en función de la historia clínica del paciente y nos orientan si el paciente está mono o polisensibilizado.

En los casos de monosensibilización, se utiliza el inmunoensayo en fase líquida. En este método, la muestra del paciente se incuba con el alérgeno líquido y perlas de poliestireno recubiertas con anti-ligando. La unión del alérgeno con los anticuerpos IgE séricos del paciente y con las perlas se identifica mediante la adición de anti-IgE monoclonal conjugada con fosfatasa alcalina y un sustrato quimioluminiscente. Esta unión genera una señal cuya intensidad es proporcional a la concentración de IgE específica.

Por otro lado, para los pacientes polisensibilizados se recomienda la técnica del microarray, un tipo de inmunoensayo que mide la IgE específica de más de 300 tipos de alérgenos en una misma prueba. Los alérgenos están fijados a una matriz en la que se dispensa la muestra. El microarray clasifica los alérgenos en específicos de especie y en marcadores de reactividad cruzada, por lo que se recomienda utilizarlo en aquellos pacientes polisensibilizados. Los principales marcadores de reactividad cruzada son: las tropomiosinas (reacciones entre diferentes especies de mariscos), las parvalbúminas (reacciones entre diferentes especies de pescados), las profilinas y las PR-10 (reacciones entre pólenes y frutas), las LTP (reacciones entre frutas de la familia de las rosáceas) y las proteínas de almacenamiento (reacciones entre diferentes frutos secos).

Un paciente puede estar sensibilizado frente a un alérgeno, pero no haber presentado clínica. En estos casos hay que tener cuidado, ya que con un segundo contacto o contactos repetidos con mayor cantidad de alérgeno, pueden acabar desarrollando manifestaciones clínicas.

Proteína catiónica del eosinófilo (ECP)

La ECP es una proteína presente en los eosinófilos, que se libera cuando estos se activan. En pacientes asmáticos con inflamación eosinofílica, se observan niveles elevados de ECP en suero y otros líquidos biológicos, lo que puede anticipar la aparición de síntomas.

Test de Activación de Basófilos (TAB)

El TAB consiste en la exposición in vitro de los basófilos del paciente con el alérgeno. Tras la incubación de la sangre del paciente con el alérgeno se mide el porcentaje de basófilos activados mediante citometría de flujo. Los basófilos se marcan con el marcador de membrana CD123. Cuando estos se activan, la membrana de los gránulos citoplasmáticos se fusiona con la membrana extracelular del basófilo, pasando a expresar marcadores de activación de los gránulos citoplasmáticos como el CD63. Los basófilos activados son aquellos que expresan tanto el marcador CD123 como el CD63, y se calcula el porcentaje de estos respecto a los que solo expresan el CD123. Esta prueba es útil para detectar respuestas alérgicas frente a alérgenos no disponibles por las técnicas de rutina convencionales.

Triptasa

La triptasa es la principal enzima presente en los gránulos de los mastocitos y en cantidades menores en los gránulos de los basófilos. El aumento de la concentración sérica de triptasa es indicativo de la desgranulación de los mastocitos y basófilos y se utiliza como marcador de reacción anafiláctica. De hecho, se recomienda realizar una curva de niveles de triptasa para medir los niveles antes de iniciar el tratamiento, ya las 2h, 6h y 24h después de iniciar el tratamiento para valorar la disminución de los niveles que confirmaría una reacción anafiláctica. Por otra parte, niveles constantemente elevados están asociados con insuficiencia renal, hepática o neoplasias hematológicas como la mastocitosis. Por eso es importante conocer los niveles basales de triptasa a las 24h del episodio para descartar cualquiera de estos otros procesos.

Conclusión

Más de 150 millones de ciudadanos de la Unión Europea (UE) sufren alergias crónicas. La prevalencia de las alergias se determina por factores genéticos y medioambientales. Problemas como el cambio climático y la industrialización favorecen el incremento de reacciones alérgicas, que van desde síntomas leves como la rinitis, hasta síntomas graves como la anafilaxia o el asma crónica. Las técnicas de laboratorio proporcionan información precisa sobre la causa y el mecanismo de la reacción alérgica. El estudio alergológico es un requisito previo muy importante para tratar la alergia a través de terapia farmacológica o inmunoterapia específica. Los resultados deben ser evaluados por el alergólogo e interpretados teniendo en cuenta la edad y la historia clínica del paciente. La inmunoterapia es el único tratamiento que modifica la respuesta inmunitaria del paciente y está indicada en pacientes monosensibilizados. Actualmente, solo se dispone de inmunoterapia para alergias respiratorias. El tratamiento para las alergias alimentarias, de momento, sigue siendo evitar los alimentos y el seguimiento por parte de especialistas en nutrición para cubrir las posibles carencias de oligoelementos, aminoácidos esenciales y/o proteínas, hidratos y vegetales que deriven de la dieta de exclusión.

Referencias

• Owen JA, Punt J, Stranford SA, Jones PP, Kuby J. Kuby Inmunología. 7th ed. Mcgraw Hill; 2014.
• Manuel J, Dra Z, María L, et al. El libro de las enfermedades alergicas. Fundación BBVA segunda Edición actualizada y ampliada.
• Kabashima, K., Nakashima, C., Nonomura, Y., Otsuka, A., Cardamone, C., Parente, R., Triggiani, M. (2018). Biomarkers for evaluation of mast cell and basophil activation. Immunological Reviews, 282(1), 114–120. doi:10.1111/imr.12639 10.1111/imr.12639
• The European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Advocacy Manifesto Tackling the Allergy Crisis in Europe - Concerted Policy Action Needed. Disponible:https://www.veroval.info/-/media/diagnostics/files/knowledge/eaaci_advocacy_manifesto.pdf