Què causa deficiència de ferro?

Les demandes fisiològiques augmentades, com el creixement, la menstruació, l'embaràs i la lactància generen més necessitats de ferro. La pèrdua de sang, sigui per vies gastrointestinal o urogenital, així com per procediments mèdics, també pot contribuir a la deficiència de ferro. La mala absorció de ferro pot ser causada per condicions com reseccions gàstriques, gastritis crònica atròfica i l'ús de certs medicaments. Finalment, els ancians i les persones que segueixen una dieta vegetariana poden tenir una ingesta inadequada de ferro, especialment aquells que no inclouen vegetals rics en ferro a la seva dieta.

Quins mètodes de diagnòstic es fan servir al laboratori per detectar l'anèmia per deficiència de ferro?

El diagnòstic de l'anèmia ferropènica al laboratori és difícil a causa de la dinàmica homeòstasi que presenta el ferro. Cap prova per si sola proporciona una avaluació precisa de l'absorció, el transport, l'emmagatzematge i la utilització del ferro, per això les proves de laboratori s'han de fer en el context d'una anamnesi i un examen clínic detallat.

Hemograma

L'hemograma avalua l'anèmia mitjançant el nombre de glòbuls vermells i l'hemoglobina (Hb), però no indica l'estat del ferro. Els paràmetres eritrocitaris de l'hemograma, com ara el volum corpuscular mitjà (VCM), l'hemoglobina corpuscular mitjana (HCM), la concentració d'hemoglobina corpuscular mitjana (CHCM) i l'amplitud de distribució eritrocitària (ADE), reflecteixen de manera indirecta l'estat del ferro (microcitosi, hipocromia i anisocitosi respectivament), tot i que aquestes alteracions no són patognomòniques de ferropènia i poden observar-se en altres patologies com les talassèmies. A més, cal tenir en compte que el paràmetre VCM està influenciat per condicions preanalítiques com ara la temperatura i el temps d'emmagatzematge de la mostra. Els reticulòcits es troben normalment disminuïts.

Figura 1. Evolució de la CHCM, VCM i ADE en un cas d'anèmia ferropènica. Failace. R hemograma manual de interpretação (5ªed) Porto alegre Armed 2011

Índexs hematològics avançats

S'utilitzen, conjuntament amb paràmetres bioquímics, per diferenciar entre l’anèmia ferropènica i l'anèmia de trastorns crònics, i per fer el seguiment de la resposta al tractament amb ferro. El seu ús està indicat per guies de pràctica clínica.

Les hematies hipocròmiques són hematies amb una concentració d'hemoglobina cel·lular <29g/dL. Aquest paràmetre reflecteix l'hemoglobinització de les hematies durant els 3-4 mesos anteriors. Un valor >=6% és indicatiu de dèficit de ferro.

El contingut d'hemoglobina reticulocitària correspon a la mesura del contingut d'hemoglobina dels reticulòcits i reflecteix la disponibilitat del ferro de manera efectiva per a l'hemoglobinització de les hematies en els 3-4 dies següents, temps de vida mitjana dels reticulòcits en sang perifèrica. Una concentració de Hb-Ret <29g/dL es considera bon indicador de dèficit de ferro a la població general. Cal tenir en compte que altres situacions clíniques poden afectar-ne els valors.

Citologia en sang perifèrica

Els canvis morfològics als glòbuls vermells poden orientar cap a l'anèmia ferropènica, encara que en la majoria dels casos ho confirmen els resultats hematimètrics i bioquímics.

L'anèmia ferropènica d'instauració recent és normocítica i normocroma. A mesura que progressa la carència de ferro, l'anèmia es torna hipocròmica i posteriorment microcítica. A les fases avançades, s'observen alteracions morfològiques eritrocitàries, com l'anisocitosi i la poiquilocitosi, amb presència d'el·liptócits i puntejat basòfil fi. A més, és freqüent observar un elevat nombre de plaquetes i, en alguns casos, els leucòcits presenten nuclis hipersegmentats.

Encara que no és el mètode de diagnòstic definitiu, la revisió del frotis de sang perifèrica, ajuda a identificar alteracions específiques i suggerir altres diagnòstics en casos d'incertesa.

Figura 2. Frotis de sang perifèrica que mostra anisocitosi, hipocromia i el·liptòcits.

Figura 3. Frotis de sang perifèrica que mostra anisocitosi amb microcitosi, hipocromia i el·liptòcits.

Ferro sèric

El ferro sèric mesura la quantitat de ferro oxidat (Fe3+) a la circulació sanguínia que es troba unit a la transferrina. Una deficiència de ferro generalment es reflecteix en una concentració baixa de ferro sèric, encara que aquest valor mostra una elevada variació intraindividual, i per això aporta informació limitada sobre el metabolisme fèrric. A causa d'això, el ferro sèric s'interpreta juntament amb altres proves com ara la ferritina, transferrina i la capacitat total de fixació del ferro.

Ferritina sèrica

La ferritina és la forma principal d'emmagatzematge tissular del ferro a l'interior de les cèl·lules. Una petita proporció passa al plasma i és la que es pot quantificar amb precisió mitjançant la tècnica de l'immunoassaig.

La ferritina sèrica és un reactant de fase aguda, cosa que significa que els nivells augmenten en resposta a estats inflamatoris i a malalties sistèmiques, dificultant-ne la interpretació clínica. S'han proposat diferents punts de tall per interpretar la ferritina en el context de marcadors inflamatoris elevats, com ara la proteïna C reactiva (PCR) o la velocitat de sedimentació globular (VSG).

En absència d'inflamació o malaltia sistèmica, la concentració plasmàtica de ferritina es correlaciona amb els dipòsits de ferro de l'organisme: 1 µg/L de ferritina sèrica correspon a 8-10 mg de ferro emmagatzemat en un adult sa.

Hi ha disparitat en els valors discriminants recomanats per les guies de pràctica clínica per indicar absència de reserves de ferro. El punt de tall més utilitzat en adults i en menors de 5 anys, en absència de ferropènia, és de 15 µg/l i 12 µg/l respectivament, valors que indicarien una alta probabilitat de deficiència de ferro. Valors entre 15-100 µg/l en presència d'inflamació crònica no exclouen ferropènia, per la qual cosa es recomanen determinacions addicionals com el receptor soluble de la transferrina o l'hemoglobina reticulocitària.

Les indicacions per a la mesura de la concentració de ferritina són la detecció de la deficiència de ferro i el seguiment del tractament.

Transferrina

La concentració de transferrina, la proteïna plasmàtica predominant en el transport de ferro, es pot mesurar mitjançant un assaig immunoturbidimètric directe. El seu valor augmenta amb la manca de ferro. La transferrina és un reactant de fase aguda negatiu, per la qual cosa disminueix en cas d'inflamació i, també, en malalties cròniques que disminueixen la seva síntesi.

Capacitat total d'unió al ferro (CTFH o TIBC)

La capacitat total d'unió al ferro (CTFH o TIBC) mesura la quantitat de ferro que pot ser fixat per les proteïnes de la sang. Es calcula afegint un excés de ferro al sèrum, eliminant el ferro no unit i mesurant la concentració de ferro restant a la mostra. És una mesura indirecta de la transferrina, ja que es troba elevada en deficiència de ferro. La TIBC i la transferrina presenten menys variabilitat que el ferro sèric, encara que la seva especificitat continua sent escassa.

Capacitat lliure de transport del ferro (UIBC)

La capacitat lliure de transport del ferro (UIBC) determina la capacitat de reserva de transferrina per unir ferro. Es pot mesurar o calcular mitjançant la fórmula: UIBC: TIBC – ferro.

Índex de saturació de la transferrina (IST o TSAT)

L'índex de saturació de la transferrina (IST o TSAT) és el percentatge que representa la relació entre el ferro sèric i la transferrina, i reflecteix la proporció de llocs d'unió de la transferrina ocupats per molècules de ferro. Depèn de la concentració de ferro sèric i transferrina, per tant, comporta una variabilitat similar. Un IST <16% pot donar suport al diagnòstic d'anèmia ferropènica quan la ferritina sèrica no és concloent.

Figura 4. Comportament dels principals indicadors avaluats a l'anèmia ferropènica.

Receptor soluble de la transferrina (sTfR)

El receptor soluble de la transferrina (sTfR) és una proteïna transmembrana que augmenta en absència de ferro. Es tracta d'una bona alternativa a la resta de paràmetres bioquímics, ja que la seva concentració no s'altera per inflamació i, per tant, és de gran utilitat per a la detecció del dèficit funcional de ferro, encara que no és específica i també incrementa en altres trastorns eritroides. La seva especificitat augmenta quan s’utilitza l'índex de ferritina (sTfR/log ferritina) comparat amb mesures aïllades del receptor soluble de la transferrina i la ferritina. Com que es tracta d'una prova costosa i no estandarditzada, es desaconsella la seva determinació en la valoració de casos amb dèficit de ferro simple.

Protoporfirina de zinc

La protoporfirina de zinc (ZPP) es produeix com a subproducte durant la síntesi del grup hemo. En condicions de deficiència de ferro, es produeix una acumulació de protoporfirina de zinc als glòbuls vermells, ja que el zinc s'absorbeix en lloc del ferro i augmenten els nivells de ZPP en sang. Per tant, un augment de la ZPP sol indicar una anèmia ferropènica. La seva avaluació té limitacions i no té especificitat en anèmies multifactorials.

Hepcidina

L'hepcidina, una proteïna produïda pel fetge que regula els nivells de ferro i que disminueix a mesura que els nivells de ferro baixen. Per la seva mesura, s'utilitzen tècniques com l'espectrometria de masses o radioimmunoanàlisi, encara que s'espera que els assaigs immunoenzimàtics (ELISA) tinguin un futur prometedor en el diagnòstic clínic.

Ferro medul·lar

L'estudi de l'hemosiderina mitjançant la reacció del PerIs és el gold estàndard, juntament amb la valoració del nombre i les característiques de sideroblasts i dels dipòsits de ferro als macròfags.

Figura 5. Resum de les recomanacions per al diagnòstic de l'anèmia ferropènica al laboratori clínic.

Per què és crucial la detecció precoç de l'anèmia per deficiència de ferro?

La detecció precoç de l'anèmia per deficiència de ferro és crucial a causa de la seva alta prevalença i les conseqüències greus que té per a la salut. L'abordatge d'aquesta condició pot evitar complicacions com ara la disminució del rendiment cognitiu, la feblesa muscular, la fatiga crònica i els problemes cardiovasculars. A més, permet implementar estratègies efectives que milloren la qualitat de vida. El diagnòstic des del laboratori constitueix un repte, ja que no depèn d'un únic marcador específic.

REFERÈNCIES