Les al·lèrgies es classifiquen dins les reaccions d'hipersensibilitat, concretament del tipus I, i es defineixen com a una resposta exagerada del nostre sistema immunitari enfront d’ un agent extern anomenat al·lergen en individus genèticament predisposats. Aquesta predisposició genètica s’anomena atopia. La classificació de les reaccions d’hipersensibilitat és la proposada per Gell i Coombs, que les classifica en quatre tipus: els tipus I, II i III són reaccions mediades per anticossos, mentre que el tipus IV o hipersensibilitat retardada són reaccions mediades per cèl·lules.

Què són els al·lèrgens?

Els al·lèrgens són proteïnes o glicoproteïnes de pes molecular entre 5000 i 70000 Da, capaços d’induir la formació d’IgE específica després del contacte repetit amb persones genèticament predisposades. La capacitat d’un al·lergen d’induir una resposta més localitzada o sistèmica es defineix com a al·lergenicitat i depèn de diversos factors, entre els quals destaquen: l’afinitat per la IgE (capacitat d’induir una resposta a baixes concentracions), la solubilitat, el tamany, i la resistència a la digestió enzimàtica.

Els al·lèrgens poden pertànyer a una família d'al·lèrgens concreta, i ser, per tant, específics d’espècie o de família. Quan un pacient està sensibilitzat a al·lèrgens específics d’espècie o de família, parlem de monosensibilització. Per altra banda, parlem de polisensibilització quan el pacient està sensibilitzat enfrontal·lèrgens que pertanyen a diferents famílies, el que anomenem marcadors de reactivitat creuada i que formen part de grups de proteïnes amb més d’un 70% d’identitat de seqüència i que es troben en diferents fonts al·lergèniques o famílies. La sensibilització a marcadors de reactivitat creuada és la responsable de manifestacions clíniques per exemple entre el làtex i certes fruites, entre diverses fruites i pòl·lens, entre diferents espècies de mariscs i peixos, etc.

Com es produeix l'al·lèrgia mediada per IgE?

La hipersensibilitat tipus I o mediada per IgE és el principal mecanisme responsable de les al·lèrgies. A més de les al·lèrgies, els nivells d'IgE també es poden elevar en altres situacions, sent les més freqüents les infeccions parasitàries. Les reaccions al·lèrgiques mediades per IgE transcorren en dues fases:

Primera fase o fase de sensibilització:

Es du a terme després del primer contacte amb l'al·lergen i és la fase on es generen els anticossos de tipus IgE específics per a l'al·lergen. L'exposició a l'al·lergen activa els limfòcits Th2, que estimulen els limfòcits B perquè formin cèl·lules plasmàtiques secretores d'IgE. Aquests anticossos es fixen als receptors Fc específics d'alta afinitat (FcϵRI), expressats a la superfície de basòfils i mastòcits.

Segona fase o fase efectora:

S'origina en resposta a la segona exposició al mateix al·lergen. L'al·lergen s'uneix a les IgE fixades als receptors d'alta afinitat de la membrana dels mastòcits i els basòfils causant la seva activació. L'activació provoca l'alliberació del contingut dels grànuls citoplasmàtics que contenen mediadors proinflamatoris com la triptasa, la histamina, els leucotriens, etc. L'alliberació d'aquests mediadors proinflamatoris genera un ambient inflamatori que provoca la migració de més cèl·lules inflamatòries i de la secreció de citoquines inflamatòries. Aquesta inflamació és la responsable de les manifestacions clíniques de les reaccions al·lèrgiques.

Les manifestacions clíniques poden ser lleus en forma de rinitis, conjuntivitis, rinoconjuntivitis, rubor, prurit i/o urticària; o poden ser més greus amb l’afectació de diversos òrgans i provocant dispnea, vasodilatació, hipotensió, diarrea, etc. L’afectació sistèmica d’una reacció al·lèrgica s’anomena anafilaxi i pot suposar un risc vital per al pacient.

Quines són les proves de laboratori que es realitzen en el diagnòstic de l'al·lèrgia?

Les proves de laboratori de rutina detecten la IgE total i les IgE específiques per als diferents al·lèrgens. No obstant això, hi ha alguns al·lèrgens que no estan disponibles per les proves de rutina convencionals i pel seu estudi es requereix la realització d'estudis funcionals amb l'activació dels basòfils in vitro amb l’al·lergen que es vulgui estudiar; o bé d'estudis cel·lulars in vitro pel diagnòstic de les reaccions d'hipersensibilitat retardada o de tipus IV.

Quantificació de l'IgE específica

La detecció de l'IgE específica, és crucial per establir mesures preventives i iniciar tractaments d'immunoteràpia. Hi ha diferents tècniques que s'apliquen en funció de la història clínica del pacient que ens orienta si el pacient està mono o polisensibilitzat.

En els casos de monosensibilització, s'utilitza l'immunoassaig en fase líquida. En aquest mètode, la mostra del pacient s'incuba amb l'al·lergen líquid i perles de poliestirè recobertes amb anti-lligand. La unió de l'al·lergen als anticossos IgE sèrics del pacient i a les perles s'identifica mitjançant l'addició d'anti-IgE monoclonal conjugada amb fosfatasa alcalina i un substrat quimioluminiscent. Aquesta unió genera un senyal amb una intensitat que és proporcional a la concentració d’IgE específica.

Per altra banda, en els pacients polisensibilitzats es recomana la tècnica del microarray, un tipus d'immunoassaig que mesura la IgE específica de més de 300 tipus d'al·lèrgens en una mateixa prova. Els al·lèrgens estan fixats en una matriu en la qual es dispensa la mostra. El microarray classifica els al·lèrgens en específics d'espècie i en marcadors de reactivitat creuada, per això es recomana utilitzar-lo en aquells pacients polisensibilitzats. Els principals marcadors de reactivitat creuada són: les tropomiosines (reaccions entre diferents espècies de mariscs), les parvalbúmines (reaccions entre diferents espècies de peixos), les profilines i les PR-10 (reaccions entre pòl·lens i fruites), les LTP (reaccions entre fruites de la família de les rosàcies) i les proteïnes d'emmagatzematge (reaccions entre diferents fruits secs)

Un pacient pot estar sensibilitzat enfront d’un al·lergen, però no haver-hi presentat clínica. En aquests casos cal anar amb compte, ja que amb un segon contacte o amb contactes repetits amb més quantitat de l'al·lergen, poden acabar desenvolupant manifestacions clíniques.

Proteïna catiònica de l'eosinòfil (ECP)

L'ECP és una proteïna present als eosinòfils, que s'allibera quan s'activen. En pacients asmàtics amb inflamació eosinofílica, s'observen nivells elevats d'ECP en sèrum i altres líquids biològics, fet que pot anticipar a l'aparició de símptomes.

Test d’Activació de Basòfils (TAB)

El TAB consisteix en l’exposició in vitro dels basòfils del pacient amb l’al·lergen. Després de la incubació de la sang del pacient amb l’al·lergen es mesura el percentatge de basòfils activats mitjançant citometria de flux. Els basòfils es marquen amb el marcador de membrana CD123. Quan aquests s’activen, la membrana dels grànuls citoplasmàtics es fusiona amb la membrana extracel·lular del basòfil passant a expressar marcadors d’activació dels grànuls citoplasmàtics com el CD63. Els basòfils activats són aquells que expressen tant el marcador CD123 com el CD63, i es calcula el percentatge d’aquests respecte als que només expressen el CD123.

Aquesta prova és útil per detectar respostes al·lèrgiques enfront al·lèrgens no disponibles per les tècniques de rutina convencionals.

La triptasa

La triptasa és el principal enzim present als grànuls dels mastòcits i en quantitats menors als grànuls dels basòfils. L'augment de la concentració sèrica de triptasa és indicatiu de la desgranulació dels mastòcits i basòfils i s'utilitza com a marcador de reacció anafilàctica. De fet, es recomana realitzar una corba de nivells de triptasa per mesurar els nivells abans d’iniciar el tractament, i a les 2h, 6h i 24h després d’iniciar el tractament per valorar la disminució dels nivells que confirmaria una reacció anafilàctica. Per altra banda, nivells constantment elevats estan associats amb insuficiència renal, hepàtica o neoplàsies hematològiques com la mastociotosi. Per això és important conèixer els nivells basals de triptasa a les 24h de l’episodi per descartar qualsevol d’aquests altres processos.

Conclusió

Més de 150 milions de ciutadans de la Unió Europea (UE) pateixen al·lèrgies cròniques. La prevalença de les al·lèrgies es determina per factors genètics i mediambientals. Problemes com el canvi climàtic i la industrialització afavoreixen l'increment de reaccions al·lèrgiques, que van des de símptomes lleus com la rinitis, fins a símptomes greus com l'anafilaxi o l'asma crònica.

Les tècniques de laboratori proporcionen informació precisa sobre la causa i el mecanisme de la reacció al·lèrgica. L'estudi al·lergològic és un requisit previ molt important per tractar l'al·lèrgia a través de teràpia farmacològica o immunoteràpia específica. Els resultats han de ser avaluats per l'al·lergòleg i interpretats tenint en compte l'edat i la història clínica del pacient.

La immunoteràpia és l'únic tractament que modifica la resposta immunitària del pacient i està indicada en pacients monosensibilitzats. Actualment, només es disposa d’immunoteràpia per a al·lèrgies respiratòries. El tractament per a les al·lèrgies alimentàries, de moment, continua sent l’evitació del o dels aliments i el seguiment per part d’especialistes en nutrició per cobrir les possibles mancances d’oligoelements, aminoàcids essencials i/o proteïnes, hidrats i vegetals que es derivin de la dieta d’exclusió.

Referències

• Owen JA, Punt J, Stranford SA, Jones PP, Kuby J. Kuby Inmunología. 7th ed. Mcgraw Hill; 2014.
• Manuel J, Dra Z, María L, et al. El libro de las enfermedades alergicas. Fundación BBVA segunda Edición actualizada y ampliada.
• Kabashima, K., Nakashima, C., Nonomura, Y., Otsuka, A., Cardamone, C., Parente, R., Triggiani, M. (2018). Biomarkers for evaluation of mast cell and basophil activation. Immunological Reviews, 282(1), 114–120. doi:10.1111/imr.12639 10.1111/imr.12639
• The European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Advocacy Manifesto Tackling the Allergy Crisis in Europe - Concerted Policy Action Needed. Disponible:https://www.veroval.info/-/media/diagnostics/files/knowledge/eaaci_advocacy_manifesto.pdf