Paper del laboratori en el cribratge i el diagnòstic de la preeclàmpsia
El maneig clínic de la preeclàmpsia ha millorat gràcies als avenços al laboratori clínic, com l'ús de biomarcadors sFlt-1 i PlGF, que juntament amb models predictius integrats, permeten una detecció més precisa i un seguiment efectiu.
La PE és una de les principals complicacions de l'embaràs i afecta entre el 3% i el 5% de les gestants a tot el món.La PE s'associa amb una elevada morbiditat i mortalitat de la mare i el fetus.
L'International Society for Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) defineix la PE com l'aparició d'hipertensió gestacional acompanyada d'almenys una de les característiques següents:
- Proteïnúria: definida per almenys una de les condicions següents:
- Excreció de ≥300 mg de proteïnes en orina de 24 hores.
- Quocient de proteïnes/creatinina ≥30 mg/mmol en una mostra d'orina puntual.
- Si no es disposa de cap d'aquests mètodes, és raonablement vàlid un resultat de ≥2+ de proteïnes en l'anàlisi sistemàtica de l'orina.
- Altres característiques de disfunció orgànica materna:
- Lesió renal aguda (creatinina ≥1 mg/dl).
- Afectació hepàtica (concentració de transaminases elevada).
- Complicacions neurològiques (per exemple, eclàmpsia, alteracions de l'estat mental, ceguesa, accident cerebrovascular, clon, mal de cap intens o escotoma visual persistent).
- Alteracions hematològiques (trombocitopènia, coagulació intravascular disseminada o hemòlisi).
- Disfunció uteroplacentària:
- Restricció del creixement intrauterí.
- Alteració a l'ecografia Doppler de l'artèria umbilical.
- Mort fetal.
En funció de l'edat gestacional a què es presenta, la PE es pot classificar en precoç (<34 durant la gestació) i tardana (≥34 setmanes de gestació). A més, segons el moment en què es produeix el part, la PE es classifica en preterme (37 setmanes de gestació) i a terme (37 setmanes de gestació).
Durant la gestació, la placenta produeix proteïnes que participen en la regulació de l'homeòstasi vascular. La producció d'aquestes proteïnes està alterada en pacients amb PE, de manera que tenen concentracions més elevades de factors antiangiogènics i més baixes de factors proangiogènics en comparació amb les gestants sense PE. L'alteració de l'equilibri entre els factors anti- i proangiogènics estableix les bases de la disfunció endotelial característica de la PE.
Cribratge al primer trimestre
Disposar d'eines per estratificar les gestants en funció del risc durant el primer trimestre permetria identificar quines dones es beneficiarien d'intensificar els controls durant l'embaràs o el tractament profilàctic amb dosis baixes d'àcid acetilsalicílic.
Les principals guies clíniques (National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i l'American College of Obstetricians and Gynecologists) basen l'estratificació del risc en la presència de certes característiques a la mare o al fetus com:
- Antecedents de PE
- Insuficiència renal crònica
- Hipertensió crònica
- Diabetis
- Malalties autoimmunes
En els darrers anys, s'han proposat algorismes de cribratge de la PE que combinen marcadors bioquímics juntament amb característiques maternes, la tensió arterial i els resultats de l'ecografia Doppler.
Tot i això, encara que el cribratge i la profilaxi amb àcid acetilsalicílic durant el primer trimestre representen grans avenços per minimitzar l'impacte de la PE precoç, no són capaços de predir o prevenir els casos de PE tardana, que són els més freqüents.
La Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia (SEGO) considera que cada centre ha d'assumir un model de cribratge adaptat als mitjans disponibles i les circumstàncies organitzatives.
Davant la sospita clínica de preeclàmpsia (PE) en dones embarassades durant el segon trimestre de gestació, al CLILAB Diagnòstics oferim la possibilitat de sol·licitar la determinació dels factors anti- i proangiogènics associats a aquest trastorn:
- La forma soluble de la tirosina quinasa de tipus fms 1 (sFlt-1)
- El factor de creixement placentari (PlGF)
- El quocient entre tots dos (sFlt-1/PlGF)
Exclusió i confirmació del diagnòstic
Els marcadors bioquímics sFlt-1 i PlGF i el quocient entre tots dos són especialment rellevants per confirmar o descartar la PE a partir del segon trimestre quan el diagnòstic no és clar o la presentació clínica és ambigua.
L'estudi PROGNOSI va avaluar el rendiment del quocient sFlt-1/PlGF per confirmar o descartar la PE a curt termini en gestants amb sospita de la malaltia (<37 setmanes). Un quocient sFlt-1/PIGF <38 va permetre descartar la PE en 1 setmana amb un valor predictiu negatiu (VPN) del 99,3%. Una anàlisi posterior va mostrar que en aquest punt de tall s'excloïa la PE fins a 4 setmanes amb un VPN del 94,3%.
La seva implementació pot reduir ingressos hospitalaris i controls innecessaris en dones de risc baix. A més, el quocient sFlt-1/PlGF també és útil per ajudar a diagnosticar la PE i predir el risc de complicacions en pacients amb sospita de la malaltia. Tot i que no hi ha un consens global, a la guia clínica de la SEGO es proposen les següents recomanacions en l'ús dels marcadors angiogènics:
El PlGF aïllat també ha mostrat resultats favorables. L'estudi COMPARE va concloure que la capacitat del PlGF per predir el part preterme en 2 setmanes en embarassades amb sospita era similar a la del quocient sFlt-1/PlGF, amb un VPN entre el 95% i el 97%.
Tot i que el valor predictiu positiu i la sensibilitat de les diferents proves va ser semblant, l'especificitat del quocient sFlt-1/PlGF va ser superior a la del PlGF.
Les guies clíniques de NICE recomanen tant el quocient sFlt-1/PlGF com el PlGF juntament amb l'avaluació clínica per descartar o confirmar la PE preterme en gestants amb sospita de la malaltia.
En la implementació d'aquestes proves a la pràctica clínica, cal tenir en compte que el rendiment i els punts de tall poden variar en funció de l'immunoassaig utilitzat. Actualment, la guia NICE només recomana els immunoassajos Triage PLGF Test (Quidel), Elecsys immunoassay sFlt‑1/PLGF ràtio (Roche), DELFIA Xpress PLGF 1‑2‑3 i DELFIA Xpress sFlt-1 kit (PerkinElmer).
A més, s'ha observat que l'avaluació d'urgència dels marcadors cardíacs en dones amb preeclàmpsia és essencial per avaluar la funció cardiovascular i el risc de complicacions, així com per guiar el tractament adequat.
En tot cas, cal destacar que el diagnòstic de la PE continua essent clínic i la decisió de finalitzar la gestació s'ha de basar en el quadre clínic de la pacient.
Conclusions
En els darrers anys, el laboratori clínic ha adquirit un paper molt rellevant en l'abordatge de les pacients amb sospita de PE. El PlGF i el quocient sFlt-1/PlGF són especialment útils per descartar la PE a curt termini, encara que també ajuden a confirmar el diagnòstic i a predir el risc de complicacions.
A més, els algorismes que inclouen el PlGF juntament amb altres variables físiques i ecogràfiques ofereixen resultats prometedors pel cribratge de la PE durant el primer trimestre de gestació.
Articles relacionats:
https://clilab.cat/es/cribado-prenatal
https://clilab.cat/es/tiroides-embaràs-laboratori-clinic
Bibliografia
1. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumanchi SA, McCarthy FP, Saito S, Hall DR, Warren CE, Adoyi G, Ishaku S, International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertensive Disorders of Pregnancy: ISSHP Classification, Diagnosis, and Management Recommendations for International Practice. Hypertens Dallas Tex 1979. julio de 2018;72(1):24-43.
2. Phipps EA, Thadhani R, Benzing T, Karumanchi SA. Pre-eclampsia: pathogenesis, novel diagnostics and therapies. Nat Rev Nephrol. mayo de 2019;15(5):275-89.
3. Rana S, Lemoine E, Granger JP, Karumanchi SA. Preeclampsia. Circ Res. 29 de marzo de 2019;124(7):1094-112.
4. Tan MY, Wright D, Syngelaki A, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Greco E, Wright A, Maclagan K, Poon LC, Nicolaides KH. Comparison of diagnostic accuracy of early screening for pre-eclampsia by NICE guidelines and a method combining maternal factors and biomarkers: results of SPREE. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;51(6):743-50.
5. O’Gorman N, Wright D, Poon LC, Rolnik DL, Syngelaki A, de Alvarado M, Carbone IF, Dutemeyer V, Fiolna M, Frick A, Karagiotis N, Mastrodima S, de Paco Matallana C, Papaioannou G, Pazos A, Plasencia W, Nicolaides KH. Multicenter screening for pre-eclampsia by maternal factors and biomarkers at 11–13 weeks’ gestation: comparison with NICE guidelines and ACOG recommendations. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;49(6):756-60.
6. Scazzocchio E, Crovetto F, Triunfo S, Gratacós E, Figueras F. Validation of a first-trimester screening model for pre-eclampsia in an unselected population. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. febrero de 2017;49(2):188-93.
7. Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, Vatish M, Staff AC, Sennström M, Olovsson M, Brennecke SP, Stepan H, Allegranza D, Dilba P, Schoedl M, Hund M, Verlohren S. Predictive Value of the sFlt-1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl J Med. 7 de enero de 2016;374(1):13-22.
8. Zeisler H, Llurba E, Chantraine FJ, Vatish M, Staff AC, Sennström M, Olovsson M, Brennecke SP, Stepan H, Allegranza D, Schoedl M, Grill S, Hund M, Verlohren S. Soluble fms-like tyrosine kinase-1 to placental growth factor ratio: ruling out pre-eclampsia for up to 4 weeks and value of retesting. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. marzo de 2019;53(3):367-75.
9. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Guía de Asistencia Práctica. Trastornos hipertensivos en la gestación. Prog Obstet Ginecol. 2020;63:244-72.
10. McCarthy FP, Gill C, Seed PT, Bramham K, Chappell LC, Shennan AH. Comparison of three commercially available placental growth factor-based tests in women with suspected preterm pre-eclampsia: the COMPARE study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53(1):62-7.
11. Poon LC, Magee LA, Verlohren S, Shennan A, von Dadelszen P, Sheiner E, Hadar E, Visser G, Da Silva Costa F, Kapur A, McAuliffe F, Nazareth A, Tahlak M, Kihara AB, Divakar H, McIntyre HD, Berghella V, Yang H, Romero R, Nicolaides KH, Melamed N, Hod M. A literature review and best practice advice for second and third trimester risk stratification, monitoring, and management of pre-eclampsia. Int J Gynecol Obstet. 2021;154(S1):3-31.
12. MacDonald TM, Walker SP, Hannan NJ, Tong S, Kaitu’u-Lino TJ. Clinical tools and biomarkers to predict preeclampsia. eBioMedicine 2022 Jan;75:103780.
13. NICE guideline. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management [Internet]. Londres (Reino Unido): NICE; 25 jun 2019 [citado 9 ene 2023]. 57 p. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng133
14. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol. junio de 2020;135(6):e237.
15. Chappell LC, Duckworth S, Seed PT, Griffin M, Myers J, Mackillop L, Simpson N, Waugh J, Anumba D, Kenny LC, Redman CWG, Shennan AH. Diagnostic accuracy of placental growth factor in women with suspected preeclampsia: a prospective multicenter study. Circulation. 5 de noviembre de 2013;128(19):2121-31.
16. Duhig KE, Myers J, Seed PT, Sparkes J, Lowe J, Hunter RM, Shennan AH, Chappell LC, Bahl R, Bambridge G, Barnfield S, Ficquet J, Gill C, Girling J, Harding K, Khalil A, Sharp A, Simpson N, Tuffnell D. Placental growth factor testing to assess women with suspected pre-eclampsia: a multicentre, pragmatic, stepped-wedge cluster-randomised controlled trial. The Lancet. 4 de mayo de 2019;393(10183):1807-18.
17. NICE. Diagnostics guidance. PLGF-based testing to help diagnose suspected preterm pre-eclampsia [Internet]. Londres (Reino Unido): NICE; 27 jul 2022 [citado 11 ene 2023]. 27 p. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/dg49/chapter/1-Recommendations