La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es una enfermedad crónica que afecta al colon y/o intestino delgado presentándose en forma de brotes. Los síntomas de la enfermedad varían ampliamente, lo que complica su manejo clínico.Entre ellos se incluyen: diarrea frecuente, deposiciones líquidas o blandas, estreñimiento, dolor de estómago, pérdida de peso, sangrado rectal y fiebre.

Esta enfermedad puede ser incapacitante si no se trata tempranamente debido a la severidad de los síntomas. La EII puede afectar a personas de edad avanzada, pero principalmente se diagnostica en personas jóvenes de entre 20 y 30 años.

Aún se desconoce la causa exacta de la enfermedad se ha asociado a varios factores de riesgo incluyendo:

• Factores ambientales
• Disbiosis de la microbiota intestinal
• Alteración del sistema inmunológico
• Predisposición genética con más de 150 genes vinculados

Su prevalencia está aumentando en países occidentales, lo que requiere una mejor comprensión de la misma para mejorar su prevención, diagnóstico y tratamiento.

Respuesta inmunitaria y tipos de EII

La EII comprende un grupo de afecciones intestinales de inflamación crónica idiopática, entre la que destacan: la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU).

Mientras la enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal, la colitis ulcerosa afecta principalmente al intestino grueso. Además, las alteraciones asociadas a la enfermedad de Crohn se distribuyen en todo el grosor de la pared intestinal. Por el contrario, las asociadas a la colitis ulcerosa se presentan en la capa más superficial del colon.

Aunque aún se desconoce la etiología molecular que activa la enfermedad, se ha asociado a alteraciones de la homeostasis del sistema inmunológico. Aproximadamente el 50% de los genes de susceptibilidad a EII también se han descrito en otras enfermedades autoinmunes. Entre estos genes, se encuentran genes que regulan funciones clave para la homeostasis intestinal como:

• Generación de la capa de moco por las células goblet.
• Producción de péptidos antimicrobianos por parte de las células de paneth.
• Mantenimiento de la integridad estructural a través de las uniones estrechas entre las células epiteliales intestinales (IECs).
• Regulación de la respuesta inmune y establecimiento de poblaciones supresoras y/o tolerogénicas.
• Balance entre la interacción microbiota-inmunidad-hospedador.

Esta predisposición genética sumada a otros factores puede derivar al desarrollo de estas enfermedades caracterizadas por un infiltrado celular diferencial:

• En la enfermedad de Crohn, el infiltrado celular está formado principalmente por linfocitos, la mayoría de tipo T, y macrófagos.
• En la colitis ulcerosa, aunque también hay linfocitos T y macrófagos, la mayor parte del infiltrado contiene neutrófilos y mastocitos.

Existe superposición de rasgos clínicos entre ambas entidades. Por ello, la existencia de biomarcadores inmunológicos permite aumentar la sensibilidad del diagnóstico, evaluar el curso de la enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento.

Diagnóstico diferencial en el laboratorio clínico

El primer desafío diagnóstico se debe a que la clínica se solapa con las manifestaciones de otras entidades patogénicas entre las cuales encontramos: infecciones intestinales agudas o crónicas, colitis inducida por drogas y otras enfermedades (autoinmunes, actínicas, colitides, entre otras).

Además, para distinguir entre una enfermedad de Crohn y una colitis ulcerosa sigue siendo necesario realizar una ileocolonoscopia y una endoscopia digestiva alta para valorar la afectación del tracto intestinal.Cuando la enfermedad compromete el íleon u otra porción del intestino delgado se asocia a una enfermedad de Crohn. Por el contrario, cuando el compromiso se limita al colon se asocia a una colitis ulcerosa.

A grandes rasgos, el diagnóstico de la EII debe incluir:

• Historia clínica y exploración física
• Pruebas de laboratorio clínico
• Estudios endoscópicos
• Otras pruebas de imagen

Actualmente, los consensos internacionales no consideran que las determinaciones genéticas sean una herramienta útil para el diagnóstico de rutina de la EII.

Papel del laboratorio clínico en el diagnóstico de la EII

Las pruebas de laboratorio que dan soporte al diagnóstico de la EII se realizan en heces. Consisten en la búsqueda de biomarcadores que permiten evaluar la inflamación del intestino, y la detección de sangre.

Análisis de heces

Se valora el infiltrado de neutrófilos en la mucosa intestinal a través de dos biomarcadores:

• Lactoferrina: una proteína de unión a hierro. Está presente en los gránulos de neutrófilos y es secretada por las membranas de la mucosa.
• Calprotectina fecal (CF): una proteína de unión a calcio o zinc. Representa el 60% de las proteínas citosólicas de los granulocitos. La calprotectina es el biomarcador principal debido a su mayor estabilidad, sensibilidad y especificidad en comparación con la lactoferrina. Además, sus niveles se correlacionan con el curso clínico de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

En paralelo, y con el objetivo de descartar infecciones gastrointestinales, también se cultiva el material fecal en el laboratorio de microbiología. Sin embargo, el aumento de los niveles de calprotectina también se puede encontrar en infecciones, otras enfermedades inflamatorias, y otras condiciones no patológicas.

Análisis de sangre

El hemograma permite la detección de anemia y/o alteraciones en las poblaciones leucocitarias (como el aumento de los neutrófilos, entre otras).

Como marcadores bioquímicos de inflamación, se analiza la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG). Aun así, ambos marcadores también pueden elevarse en otros procesos inflamatorios o autoinmunes, igual que en infecciones.

La serología con la detección de algunos anticuerpos ayuda a aumentar la sensibilidad en el diagnóstico de la EII.

Entre los anticuerpos descritos encontramos:

• Anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA).
• Anticuerpos anti-porina de la membrana externa de Escherichia coli (OmpC).
• Anticuerpos anti-secuencia asociada a fluorescencia de Pseudomonas spp (I2).
• Anticuerpos anti-flagelina (CBir1).
• Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo con un patrón perinuclear o atípico (pANCA o aANCA)

Además de aumentar la sensibilidad del diagnóstico, estos anticuerpos pueden ayudar a diferenciar entre EC y CU en el 10% de pacientes con EII no clasificada. Los anticuerpos pANCA se han asociado a la colitis ulcerosa, mientras que en la enfermedad de Crohn destacan: ASCA (56% de los pacientes), OmpC, I2, CBir1.

Los resultados del laboratorio clínico ayudan al diagnóstico del paciente, y evaluar el curso clínico, así como la respuesta al tratamiento.

Pruebas de imagen en el diagnóstico de la EII

En general, se realizan en paralelo las pruebas de laboratorio y las pruebas endoscópicas (endoscopia digestiva alta y/o baja). Para ello, se realiza la toma de biopsias para el diagnóstico y la clasificación de la de EII.

La visualización directa del tracto digestivo junto con los hallazgos histológicos permiten definir la extensión de la afectación y mapear las regiones afectadas.

En fases iniciales de la EII, los hallazgos pueden ser inespecíficos por lo que se precisarán nuevas endoscopias a medida que la enfermedad progrese. Por el contrario, la endoscopia está contraindicada en casos concretos como un megacolon tóxico, una obstrucción intestinal o una perforación del tubo digestivo.

En pacientes con sospecha de EC, presentaciones atípicas de EII o en EII no clasificada (EIInC), se emplean otras pruebas de imagen. Entre estas encontramos: la ecografía, la resonancia magnética, radiografías y tomografía computarizada.

Estas pruebas ayudan a establecer y evaluar la extensión, localización y gravedad de la enfermedad en condiciones específicas. Además, son especialmente útiles en la detección de complicaciones extraluminales.

Tratamientos y pronóstico:

La monitorización de las etapas de remisión o recaída, así como la respuesta al tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, se realiza mediante los niveles de calprotectina fecal.

Tanto para el tratamiento de la enfermedad de Crohn como para el tratamiento de la colitis ulcerosa, existen diferentes opciones terapéuticas. El alivio de los síntomas varía en función del cuadro clínico del paciente. Encontramos desde fármacos antiinflamatorios (salicilatos), inmunosupresores (corticoides entre otros), terapia biológica, integración en ensayos clínicos o cirugía hasta ensayos clínicos con células madre.

Para prevenir problemas en la EII que afecten a la calidad de vida, es clave seguir el tratamiento, no fumar, evitar irritantes y llevar un estilo de vida saludable.

¿Por qué es esencial el diagnóstico temprano de la EII?

El diagnóstico y tratamiento temprano de la EII permite prevenir los potenciales daños, así como monitorizar su evolución y adaptar las medidas terapéuticas a la evolución de la misma.

Por otro lado, la EII está asociada con un aumento en el riesgo de desarrollar problemas como cáncer de colon, osteoporosis, infecciones, complicaciones por exposición solar y la necesidad de revisiones ginecológicas frecuentes. Lo que subraya la importancia del diagnóstico temprano de la EII y de las enfermedades que pueden derivar de la misma.

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REFERENCIAS

Diagnóstico de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Hospital Clínic Barcelona. Clínic Barcelona. https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/enfermedad-inflamatoria-intestinal/diagnostico

Sambuelli A, Negreira S, Gil A, et al. Manejo de La Enfermedad in Amatoria Intestinal. Gastroenterológica latinoamericana. Revisión Y Algoritmos de Tratamiento, 2019. https://www.actagastro.org/numeros-anteriores/2019/Vol-49-S2/Vol49S2.pdf

Enfermedad inflamatoria intestinal (II): diagnóstico y tratamiento. www.elsevier.es. https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-pdf-S1696281813701215 Mackay IR, Rose NR. The Autoimmune Diseases. Elsevier/Academic Press; 2014.