La regulació d'aquesta glàndula es du a terme mitjançant un sistema de retroalimentació controlat per l'hipotàlem i l'adenohipòfisi.

Figura 1. Regulació de les hormones tiroidals per l'eix hipotàlem-hipòfisi-tiroide. L'hipotàlem allibera l'hormona alliberadora de tirotropina (TRH). La TRH estimula l'adenohipòfisi per produir tirotropina (TSH), la qual activa la tiroide per segregar T3 i T4. Quan els nivells de T3 i T4 són òptims, es redueix la seva producció i es manté l'equilibri hormonal.

Funció i síntesi de les hormones tiroidals

Les hormones tiroidals són fonamentals per al metabolisme basal i el creixement. Se sintetitzen als fol·licles de la glàndula tiroide a partir del iodur obtingut de la dieta.

Per a una adequada secreció, es requereix una ingesta de iode d'aproximadament 150 mg/dia, de fins a 200-250 mg/dia en gestants. Dins dels fol·licles, el iodur s'oxida i és convertit a iode per la peroxidasa tiroidal (TPO). El iode s'uneix a la tiroglobulina (TG) per formar T3 i T4. Un cop creades, aquestes hormones romanen emmagatzemades als fol·licles fins que són necessàries.

L'alliberament de T3 i T4 al torrent sanguini és induït per l'hormona estimulant de la tiroide (TSH). A la sang, T3 i T4 són transportades principalment per la globulina transportadora de tiroxina (TBG) i en menor percentatge per la transtiretina i l'albúmina. En un petit percentatge queden com a fracció lliure, sent les hormones lliures les biològicament actives (FT3 i FT4).

La tiroide a l'embaràs

Durant l'embaràs, les dones experimenten canvis fisiològics i hormonals que les fan més propenses a trastorns de la tiroide. Això és degut a un augment en el metabolisme i a una major demanda de iode.

L'embaràs s'adapta aquests canvis incrementant la síntesi d'altres hormones com ara la gonadotropina coriònica humana (hCG) i els estrògens. Aquestes hormones estimulen també la tiroide augmentant així la producció d'hormones tiroidals.

L'augment de hCG el primer trimestre, especialment a partir de la setmana 7, fa que la concentració de TSH disminueixi. Això afecta el càlcul dels valors de referència. La guia de l'ATA (American Thyroid Association) del 2017 recomana establir rangs de TSH cada trimestre basats en la població general per millorar-ne el control.

A l'àrea de bioquímica de CLILAB Diagnòstics es van establir els valors de referència de TSH pel primer trimestre de l'embaràs.

Disfunció de la tiroide a l'embaràs

• Autoimmunitat tiroidal: presència d'anticossos a la sang que augmenten el risc de patir una patologia tiroidal. Poden causar complicacions durant l'embaràs o avortaments recurrents i infertilitat. Els principals són antiperoxidasa tiroidal (anti-TPO) i antitiroglobulina (anti-Tg).
• Hipotiroïdisme: en absència de disfuncions de la hipòfisi, l'hipotiroïdisme es caracteritza per baixos nivells d'hormones tiroidals i un augment compensatori de TSH. L'hipotiroïdisme autoimmune més comú és la tiroïditis de Hashimoto. Aquesta malaltia es caracteritza per la presència d'anti-TPO i anti-Tg a la majoria dels casos.
• Hipertiroïdisme: es caracteritza per un excés d'hormones tiroidals que inhibeixen la producció de TSH. Durant el segon i tercer trimestre de l'embaràs, els nivells de TSH augmenten de manera natural i gradual. Tot i això, continuen sent més baixos que en dones no embarassades.
• La detecció dels anticossos estimulants del receptor de TSH (TSI) permeten diferenciar la malaltia de Graves o hipertiroïdisme autoimmune de l'hipertiroïdisme gestacional transitori. A la malaltia de Graves els TSI són positius mentre que a l'hipertiroïdisme gestacional transitori són negatius.
• Dèficit de iode: Pot afectar el desenvolupament cerebral del fetus, en particular el primer trimestre quan la tiroide fetal encara no està activa. Assegurar una ingesta adequada de iode durant l'embaràs és crucial per garantir la síntesi d'hormones tiroidals. El dèficit de iode pot causar una hipertiroxinèmia materna aïllada amb nivells baixos de T4 i un nivell de TSH normal.

Quan s'estudia la funció tiroidal a l'embaràs?

Es fa durant el primer trimestre, entre la setmana 9-11 de gestació en dones sense risc obstètric i sense patologia tiroidal prèvia. Si la pacient té un risc obstètric alt o una malaltia tiroidal prèvia, cal fer l'estudi abans de quedar embarassada o un cop es confirma l'embaràs.

Quins són els valors normals de referència de les hormones tiroidals a l'embaràs?

A causa de la variabilitat ètnica i geogràfica, es recomana que cada laboratori estableixi rangs de referència propis. L'estudi poblacional s'ha de fer en dones embarassades sense patologia tiroidal, sense deficiència nutricional de iode i amb anticossos antitiroidals negatius. Si no és possible establir els valors, la Societat Espanyola d'Endocrinologia i Nutrició (SEEN), l'Endocrine Society i l'ATA recomana els següents valors de referència de la TSH a l'embaràs:

- Primer trimestre 0,1-2,5 mUI/L

- Segon trimestre 0,2-3-0 mUI/L

- Tercer trimestre 0,3-3 mUI/L

Cribratge de la funció tiroidal a l'embaràs al laboratori clínic

• La funció de la tiroide s'avalua mitjançant la determinació de la TSH.
• Si hi ha sospita d'hipotiroïdisme i la TSH està alta a l'embaràs >2,5 mUI/L, s'avaluen els anticossos anti-TPO en cas d'antecedents de malaltia autoimmune.
• Si la TSH és >10 mUI/L, es considera hipotiroïdisme clínic amb independència del valor de la T4 i es recomana tractament substitutiu amb levotiroxina.
• Si hi ha sospita d'hipertiroïdisme i la TSH està baixa a l'embaràs <0,1 mUI/L, s'avaluen els anticossos anti-TSI, T4L i β-hCG. Els resultats ajudaran a distingir entre hipertiroïdisme gestacional i la malaltia de Graves.
• A més a més, s'avalua l'estat d'autoimmunitat i els antecedents obstètrics de risc.

Figura 2. Evaluació de la funció tiroidal a l’embaràs

Quina és la importància de monitorar la funció tiroidal a l'embaràs?

El monitoratge de la funció tiroidal durant el primer trimestre de l'embaràs és clau per prevenir complicacions greus. Algunes d'aquestes complicacions inclouen l'avortament espontani, la hipertensió, la preeclàmpsia, la diabetis gestacional i l'afectació neuronal del nadó.

Societats científiques com l'ATA, la Endocrine Society i la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) advoquen per un cribratge selectiu basat en factors de risc. No obstant això, aquest enfocament és objecte de debat a la comunitat científica.

L'evidència creixent dona suport a la implementació d'un cribratge universal durant el primer trimestre de l'embaràs com apunten la Societat Espanyola d'Endocrinologia i Nutrició (SEEN) i la Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia (SEGO). El cribratge universal es fomenta de raons clíniques i estratègies rendibles. Tot i que actualment el protocol d'embaràs a Catalunya no inclou el cribratge de la tiroide, molts serveis d'Endocrinologia i Ginecologia ja han desenvolupat protocols propis on s'inclou l'anàlisi.

També et pot interessar llegir:

1. Paper del laboratori en el cribratge i el diagnòstic de la preeclàmpsia clilab.cat. Published January 31, 2023.
2. Trombofília, què és i com es diagnostica? clilab.cat Published February 8, 2024.

REFERENCIES

Alexander, Erik K., et al. “2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum.” Thyroid, vol. 27, no. 3, Mar. 2017, pp. 315–389, https://doi.org/10.1089/thy.2016.0457

Ollero, M. Dolores, et al. “Optimización Del Seguimiento de Gestantes Con Enfermedad Tiroidea Autoinmune.” Endocrinología, Diabetes Y Nutrición, vol. 66, no. 5, 1 May 2019, pp. 305–311,https://doi.org/10.1016/j.endinu.2018.08.011

Velasco, Inés, et al. “Resumen Ejecutivo Del Documento de Consenso SEEN-SEGO Sobre El Manejo de La Disfunción Tiroidea Durante El Embarazo.” Endocrinología, Diabetes Y Nutrición, July 2022, https://doi.org/10.1016/j.endinu.2022.03.003.